石家庄市市区职工生育保险待遇审核表
单位名称: 单位编号:
姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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身份证号 |
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医保卡号 |
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生育证件 编 号 |
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户籍地址 |
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联系电话 |
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职工配偶 姓 名 |
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身份证号 |
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户籍地址 |
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生育情况 |
生育医疗费 |
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生育胎次 |
第一胎 第二胎 |
生育医院 |
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生育情况 |
流产 顺产 难产 剖腹产 |
计划生育手术及并发症 |
医疗费 |
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计划生育 手术 |
放置（取出）宫腔内节育器、放置（取出）皮下埋植剂、输精（卵）管结扎（复通） |
就诊医院 |
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计划生育 手术并发症 |
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职工 意见 |
职工签字: 年 月 日 |
用人 单位 意见 |
(盖章) 经办人: 负责人: 年 月 日 |
医保 中心 审核 意见 |
(盖章) 经办人: 负责人: 年 月 日 |
说明: 1、凡是终止妊娠归为“流产”项目；
2、职工（配偶）生育出院7日内向用人单位提出申请，用人单位每月10日前持本表和其它相关资料到医保中心审核报销。
